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病曆書寫規範

  • 作者:霍仲厚,等 編
  • 出版社: 江蘇科學技術出版社
  • 出版時間:2011-06-01
  • 版次:1
  • 商品編號: 10682718

    頁數:119

    裝幀:平裝

    開本:32


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內容簡介

《病曆書寫規範》根據國家衛生部2010年頒布的《病曆書寫基本規範》《中醫病曆書寫基本規範》《電子病歷基本規範》,由國內從事病歷研究、病歷管理、病歷使用等方面的醫學專家,結合已經出版的《病曆書寫示範》(第二版)和臨床實踐進行編寫。全書共分七章,內容包括:病曆書寫的基本要求、內容及注意事項;門急診病歷和處方的書寫要求;住院病曆書寫要求,其中包括入院記錄和32種重要記錄的書寫要求;臨床35個專科病歷的書寫要求;電子病曆書寫要求;病歷管理要求等。
  《病曆書寫規範》醫學名詞標準,專業術語規範,專科特色明顯,法規意識突出,能適應各級醫療機構的實際需要,對醫學院校的教學和規範臨床各級醫務人員病曆書寫有重要參考價值。

目錄

第一章 病曆書寫
第一節 病曆書寫的一般要求
第二節 各種記錄書寫的基本要求
第二章 門(急)診病歷及處方書寫要求
第一節 門(急)診病曆書寫的一般要求
第二節 門(急)診初診病歷內容及書寫要求
一、初診病歷記錄要求
二、中醫初診病歷記錄內容與要求
第三節 門(急)診複診病歷內容及書寫要求
一、複診病歷記錄要求
二、中醫複診病歷記錄內容與要求
第四節 急診留院觀察病歷內容及書寫要求
第五節 處方書寫規範
一、處方的分類
二、處方的內容
三、處方的權限
四、處方書寫規定
五、中醫處方規定
第三章 住院病曆書寫要求
第一節 病案首頁書寫要求
第二節 入院記錄書寫要求
一、初次入院記錄
二、再次或多次入院記錄
三、24小時內入出院記錄
四、24小時內死亡記錄
第三節 病程記錄書寫要求
一、首次病程記錄
二、日常病程記錄
三、上級醫師查房記錄
四、搶救記錄
五、疑難病例討論記錄
六、交(接)班記錄
七、轉科記錄
八、階段小結
九、有創診療操作記錄
十、會診記錄
十一、術前小結
十二、術前討論記錄
十三、麻醉術前訪視記錄
十四、麻醉記錄
十五、麻醉術後訪視記錄
十六、手術記錄
十七、手術安全核查記錄
十八、手術清點記錄
十九、術後首次病程記錄
二十、出(轉)院記錄
二十一、死亡記錄
二十二、死亡病例討論記錄
二十三、死亡報告
二十四、病重(病危)病人護理記錄
第四節 醫囑單書寫要求
第五節 手術同意書書寫要求
第六節 麻醉同意書書寫要求
第七節 輸血治療知情同意書書寫要求
第八節 特殊檢查(特殊治療)同意書書寫要求
……
第四章 各專科病曆書寫要求
第五章 電子病曆書寫
第六章 病歷管理
第七章 重要參考資料

 


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