加強中國農村貧困地區基本衛生服務項目完工總結報告

　衛生Ⅷ項目／衛生Ⅷ支持性項目是中國政府同世界銀行、英國國際發展部及其他援助機構合作開展的「改善中國農村貧困地區基本衛生服務項目」。該項目共覆蓋我國中西部10個省（直轄市、自治區）中的97個國家級和省級貧困縣，受益人口約4 678萬人。其中7個省（市）71個縣稱為項目A部分；另外3個省（區）26個縣稱為B部分（秦巴衛生子項目），由世界銀行貸款 「秦巴山區綜合開發扶貧項目」中分離出來併入本項目中。
　　本項目由衛生部、財政部、國家發展與改革委員會共同領導，衛生部組織實施，自1998年10月啟動，2007年6月30日結束。項目共使用世界銀行軟貸款8500萬美元、英國政府贈款2100萬英鎊、其他援助機構贈款419萬美元、地方各級政府配套資金約4 378萬美元。項目目標是通過改善農村貧困地區衛生服務提供能力和提高衛生服務的利用水平，保證當地居民獲得基本醫療衛生保健服務，實現可持續的健康改善。
　　1998～2006年項目實施期間，各省項目縣綜合孕產婦死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別降低一半或一半以上。97個縣綜合孕產婦死亡率由1998年的131.5／10萬降至2005年的69.6／10萬，從高於同期全國農村孕產婦死亡率平均水平的1.77倍降到1.29倍；嬰兒死亡率由1998年的 48.9％。降至2005年的22.4‰，5歲以下兒童死亡率由57.0‰降至27.4‰，項目結束時均已接近全國農村平均水平。入戶調查顯示孕產婦住院分娩率由1997年的19.6％提高到2006年的80.2％；婦女兒童在家中死亡率的比例降低，死於可預防和在基層可治療的疾病相對減少。低收入人群受益程度比高收入人群更明顯。
　　項目地區不同人群利用衛生服務的公平性有了明顯改善，衛生籌資公平性和衛生資源分佈公平性也有不同程度的改善。健康狀況比較差的人口，如65歲以上老年人口及貧困人口的衛生服務利用水平均比一般人口高；女性、少數民族居民、低收入人群衛生服務需求滿足程度明顯提高；低收入家庭的醫療衛生支出增長幅度低於高收入家庭，其佔家庭消費性支出的比例並沒有增加；與對照縣相比，項目地區單位農業人口擁有的醫療設備數量較高。
　　項目地區居民對基本衛生服務的物理可及性得到提高：到達基層衛生機構的距離和時間均縮短、衛生機構的應急能力有了大幅度提高；項目縣衛生服務的物理可及性明顯好於對照縣。居民就醫的流向更多集中到基層衛生機構，尤其是村級衛生機構。項目所開展的特困人口醫療救助、合作醫療、重點衛生干預等，減輕了居民獲得基本衛生服務的經濟負擔，住院費用水平明顯低於對照縣，住院費用年均增長速度遠低於全國的增長速度。在英國政府贈款支持的綜合試點縣，貧困人群的受益程度和衛生服務利用得到進一步提高。
　　項目地區鄉鎮衛生院的服務質量有了明顯改善。2007年專題調查顯示項目地區抗生素和激素的使用比非項目縣更為合理，基本藥物使用比例明顯高於非項目縣。入戶調查顯示2006年居民對鄉鎮衛生院的服務態度、設備條件、技術水平和診療效果的滿意度高於1998年，也明顯高於同期對照縣。
　　衛生Ⅷ項目／衛生Ⅷ支持性項目提高農村貧困地區衛生服務提供能力，改善基本衛生服務的可及性、服務質量和效率，提高居民對基本衛生服務的可負擔性和利用衛生水平，改善項目地區的衛生公平性，並顯著提高居民健康水平的主要策略包括以下幾個方面： 1.通過實施本項目，在農村貧困地區認真貫徹落實國家的農村衛生政策，樹立了新的衛生發展理念。項目始終以改善人群健康為最終目標，重視弱勢群體在獲得衛生服務和健康產出方面的公平性，積極引導和鼓勵農村居民參與當地的衛生規劃和發展過程。大力開展政府衛生規劃與協調能力、衛生部門管理能力、衛生改革創新能力和專家技術支撐能力的建設。
　　通過項目的實施，初步建立了項目縣的衛生資源規劃體制，衛生部門的規劃實施和監督管理能力得到提高，中央和省級對項目的技術支持能力明顯增強。項目在投入過程中兼顧供需雙方的平衡，通過建設以鄉鎮衛生院為重點的農村衛生基礎設施、加強鄉村級衛生組織，使農村居民有機會獲得基本醫療和公共衛生服務，以期獲得最佳的健康效果。
　　2.改善了項目地區整體衛生資源的配置。項目地區基層醫療衛生機構資源存量明顯增加，服務條件顯著改善。每所鄉鎮衛生院業務用房平均增加近300平方米，在部分衛生院進行了太陽能供電和采暖、地源熱泵采暖／製冷試點。衛生院產科基本設備和設施條件達到配置要求的比例從1997年的10％左右提高到100％；基礎檢查設備配置達到要求的鄉鎮衛生院比例從不足10％上升到50％左右；具備急救轉診能力的鄉鎮衛生院比例從不足1％上升到7％；政府對公共衛生服務的投入有一定程度的增加。
　　3.促進農村衛生人力資源開發，大力提高衛生服務能力和質量。項目資助省、縣兩級共開展短期培訓846 320人次，採取中長期培訓方式為縣級培訓業務骨幹3。799人次、鄉級8379人次；開展管理培訓33125人次，改善了衛生工作人員的專業素質和管理能力。2006年項目地區能夠開展健康教育、設有計劃免疫接種室、孕產婦保健門診和兒童保健門診的鄉鎮衛生院所佔比例分別比1998年增加1.86倍、2.23倍、1.33倍和1.34倍，遠高於同期對照縣的增長速度。提供住院分娩和計劃生育服務的能力明顯提高，急救轉診能力得到加強。能開展血常規、尿常規和生化檢驗以及X光照像、心電圖和B超檢查的鄉鎮衛生院比例大幅度增長。村衛生室的服務能力也得到提高。通過制定和實施臨床診療規範、鄉村兩級基本藥物目錄，推行合理用藥，強化醫療安全管理，開發質量評價工具並實施質量評價和改善，試行衛生機構績效評價等，使項目地區的綜合衛生服務能力和服務質量明顯提高。
　　4.針對項目縣主要衛生問題開展重點衛生干預。通過分析項目地區存在的主要衛生問題，運用社會評估、疾病負擔分析和成本效益分析方法，確定了12種重點疾病干預清單，由各項目縣根據本縣情況選擇2～3個干預重點開展活動。項目地區確定的干預種類包括：生殖健康和新生兒保健、結核病控制、計劃免疫、健康促進（高血壓預防、控煙、傷害預防、性病／艾滋病預防）、5歲以下兒童基本保健、白內障治療、以學校為基礎的兒童腸道寄生蟲病控制、碘缺乏病控制、室內燃煤污染的氟中毒預防等。重點衛生干預顯著改善了項目縣的公共衛生服務，改善了居民獲得服務的可負擔性。
　　5.支持建立合作醫療制度。項目從1998年啟動後即開始鼓勵項目縣恢復和建立合作醫療制度，探索農村居民疾病風險分擔機制。到2002年，項目縣共有177個鄉建立了鄉辦鄉管類型為主的合作醫療，覆蓋110.6萬農業人口，積累了初步經驗。2003年全國啟動並開展了新型農村合作醫療試點後，項目縣原有的合作醫療逐步過渡轉入新型農村合作醫療制度。至2006 年項目地區啟動新型農村合作醫療的縣達到50個，參加總人數為1 048.5萬人。DFID所支持的綜合試點縣在探索新型農村合作醫療籌資機制、服務費用控制和民主監督方面進行了深入探索和實驗，取得了許多創新經驗。
　　6.開展特困人口醫療救助（MFA）。項目從1998年開始，系統地開展了建立特困人口醫療救助制度。通過民主方式和規定程序由村民和村委會確定特困家庭，由項目資金補助特困人口住院醫療費用的40％～60％、提供全部免費的孕產婦保健和兒童計劃免疫服務費用、補助特困人口獲得重點疾病干預服務的費用，以及資助特困家庭參加合作醫療。採取定點服務、就地減免、事後由服務機構申報報銷、專家督導審核、群眾民主監督等方式，監控服務質量和成本。截至2005年底，項目A部分MFA覆蓋的特困人口占農業總人口的4.9％，項目B部分覆蓋率為19.4％，均已接近預定目標。
　　1998～2005年，所有項目縣累計確定救助對象1 159.7萬人次，共減免各類醫療衛生費用5 765萬元。項目地區累計有14.3萬住院病人和91.85萬門診病人獲得了醫療費用的減免；6.28萬孕產婦和18.37萬兒童獲得了孕產婦保健和計劃免疫服務費用的減免。在DFID綜合試點縣還探索了擴大醫療救助覆蓋率、提高救助水平、改進對服務質量的監管和費用控制的措施。本項目所開展的MFA及其相關試點和研究，為國家制定和組織實施農村醫療救助政策提供了實證依據和借鑑。2004年之後，項目所開展的MFA逐步過渡到國家農村醫療救助，由項目活動轉入制度化的健康保障體系。
　　本項目在各級黨委和政府的領導下，經過廣大項目管理人員、衛生工作者和國內外專家近10年的不懈努力和奉獻，在農村貧困地區綜合性地探索了貫徹落實國家農村衛生政策、促進農村衛生改革與發展、提高居民健康水平的策略和途徑，取得了顯著成效，實現了項目的預期目標。2007年6 月項目結束後，在以下幾方面具備可持續性：通過增加政府衛生投入基本彌補項目終止後的大部分資金缺口、繼續利用縣級衛生規劃改善衛生管理、延續衛生服務提供系統改善的效果、維持衛生人力發展、通過健康保障制度安排減輕農村居民的疾病經濟負擔等。但是，項目中部分活動的可持續性將面臨挑戰：少數重點疾病干預活動可能由於政府公共衛生資金不足而減少甚至停頓；衛生服務質量的進一步改進有賴於從機制上改革政府對農村衛生機構的補償和激勵機制；農村衛生人力的可持續發展，需要政府制定政策解決基層衛生人員基本社會保障問題和鼓勵衛生人員在貧困、邊遠地區和少數民族地區工作的優惠政策。各縣在總結項目經驗、制定當地國民經濟和社會發展「十一五」（2006～2010年）規劃和「十一五」衛生規劃時，已經對本縣項目成果和主要活動的可持續性問題進行了分析並提出了具體對策。
　　本項目的實施，在農村衛生改革和發展、衛生管理體制和機制創新方面積累了許多經驗，也存在許多不足和教訓。從項目中得到的啟示和主要政策建議是：為實現構建社會主義和諧社會的目標，農村衛生迫切需要增加政府投入並以改善人民健康為目標；農村健康保障制度建設是保證中國衛生公平的長久之計，新型農村合作醫療和農村醫療救助制度是農村健康保障體系的發展基礎，需要下大力氣經營和完善；貫徹國家的農村衛生政策，需要有能力制定具體的行動策略、強化督導評價、鼓勵體制創新；加強農村衛生服務網絡建設除了基礎設施建設外，今後更重要更艱難的任務是農村衛生人力開發；進一步提高農村衛生服務質量的關鍵，是改革現行的對服務機構的財政補償機制和激勵機制；農村公共衛生服務需要在財政支付和服務提供兩個方面進行改革和創新。

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